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Cuestionario
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Fecha de nacimiento
*
MM
/
DD
/
YYYY
Género
*
Varón
Hembra
No binario
Other:
Estado civil
*
Casado(a)
Solo
Viudo(a)
Divorciado(a)
Profesión
*
Your answer
Contacto de emergencia (Nombre, Número de teléfono)
*
Your answer
Proveedor de atención primaria (Nombre, Ubicación)
*
Your answer
Proveedor especialista (Nombre, Ubicación)
Your answer
¿Cómo se enteró de LatitudePT?
*
Amigo
Familia
Médico
Google
Yelp
Instagram
Facebook
Other:
¿A quién podemos agradecer que le haya remitido a LatitudePT?
Your answer
LO SIGUIENTE ES MUY IMPORTANTE EN NUESTRO PROCESO DE EVALUACIÓN. Haga lo posible a proporcionar una idea clara de sus síntomas actuales y su estado funcional.
¿Cuál es el problema principal?
*
Your answer
¿Problema secundaria?
Your answer
Específicamente, ¿a donde experimenta los síntomas?
*
Your answer
¿Cómo describiría los síntomas? (i.e. sordo, adolorido, agudo, punzante, ardiente, entumecido, hormigueo, debilidad, rigidez, etc.)
*
Your answer
¿Cómo y cuándo comenzó sus síntomas?
*
Your answer
Cuando comenzaron los síntomas, ¿experimentó algún trauma de cualquier tipo (físico o emocional), o un cambio en su rutina?
*
Your answer
"Como resultado, tengo dificultades con... (i.e. actividades diarias, recreación, deportes)." Por favor separe cada actividad en una nueva línea.
*
*Formato: Actividad // Tolerancia (i.e. minutos, horas, repeticiones)
Your answer
Escala de síntomas
Por favor, califique sus síntomas basándose en las últimas 48 horas usando una escala de 0 hasta 10. El 0 es nada, mientras que el 10 es lo peor que se puede imaginar.
A lo peor
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
A lo mejor
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ahora mismo
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
¿Cuándo están los síntomas el peor? (i.e. la hora del día, durante una actividad o movimiento)
*
Your answer
¿Cuándo están los síntomas el mejor? (i.e. la hora del día, durante una actividad o movimiento)
*
Your answer
¿Que agrava los síntomas?
*
Your answer
¿Que alivia los síntomas?
*
Your answer
¿Han sacado imágenes diagnósticos para este problema? (IRM, radiografía, exploración CT)
*
Your answer
MOVIMIENTO
MOVIMIENTO pertenece a su rutina de movimiento, incluyendo el ejercicio u otras disciplinas de movimiento.
Describa su rutina de movimiento normal antes que empezaron las síntomas (tipo, frecuencia, duración)
*
Your answer
Describa su rutina de movimiento desde el inicio de las síntomas (tipo, frecuencia, duración)
*
Your answer
Comente en sus hábitos de la estación de trabajo (i.e. ¿escritorio de pie? ¿Frecuencia de descansos?)
*
Your answer
ALIMENTACIÓN
ALIMENTACIÓN se refiere a la forma en que sostienes su cuerpo.
En una comida promedio, ¿qué porcentaje de la comida es de frutas y verduras?
*
Your answer
En promedio, ¿con qué frecuencia disfruta de una comida casera?
*
Your answer
En promedio, ¿cuál es su consumo diario de líquidos en onzas? Por favor estimar.
*
Your answer
En promedio, ¿cuál es su consumo semanal de alcohol?
*
Your answer
¿Cómo calificaría su consumo de azúcar?
*
Alto
Medio
Bajo
RECUPERACIÓN
RECUPERACIÓN pertenece a dormir.
¿Cuántas horas duerme normalmente por noche?
*
más que 7 horas
6-7 horas
menos que 6 horas
¿Se siente descansado cuando se despierta por la mañana?
*
Sí
No
SOPORTAR
SOPORTAR pertenece a nuestra respuesta a la adversidad.
¿Hay algún comportamiento que tengas cuando estás estresado que creas que puede ser problemático? ¿Tienes alguna estrategia proactiva que utilices cuando estás estresado?
*
Your answer
CONECTAR:
CONECTAR pertenece a su estructura de apoyo y esferas de influencia.
¿Con quién come las comidas?
*
Your answer
¿Con quién haces ejercicio?
*
Your answer
¿A quién acude para pedir consejo?
*
Your answer
Por favor, califiquen la fuerza de sus relaciones sociales
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Historia médica
¿Que otros tipos de tratamiento ha recibido para este problema?
*
Masaje
Bodywork
Fisioterapia
Liberación miofascial
Quiropráctico
Cirugía
Inyección
Ninguna de las anteriores
Other:
Required
¿Fueron útiles estos tratamientos?
Your answer
¿Tiene historial de alguna de las siguientes condiciones médicas?
*
Cirugía
Huesos rotos o fracturas
Trauma/Heridas (físico o emotional)
Dolor de cabeza
Migrañas
Artritis
Osteoporosis
Embarazo
Enfermedad autoinmune
Fiebre reumática
Diabetes
Enfermedad pulmonar
Cambio repentino de peso
Venas varicosas
Problemas neurológicos
Epilepsia/Convulsiones
Embolia
Soplo
Malignidad (cáncer)
Implantes metálicos
La presión arterial alta
Problemas circulatorios
Enfermedad cardíaca
Marcapasos
Enfermedad del hígado
Enfermedad de los riñones
Ninguna de las anteriores
Other:
Required
Por favor, ponga los detalles de las casillas marcadas arriba, incluyendo la(s) fecha(s) de ocurrencia.
Your answer
Haga una lista de sus medicamentos y suplementos actuales. Por favor separe cada medicamento en una nueva línea.
*
*Formato: Medicamento // Para el tratamiento de... // Dosis // Eficacia*
Your answer
¿Fuma tabaco?
*
Sí
No
¿Hay alguna posibilidad de que estés embarazada en este momento?
*
Sí
No
Metas: Por favor, indique las actividades que le gustaría poder realizar como resultado de fisioterapia. Separe cada meta en una nueva línea.
*
*Formato: Actividad // Duración o frecuencia // Para cuándo
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